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江蘇省醫院評審辦法

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關于印發《江蘇省醫院評審辦法》的通知

(蘇衛醫政〔2018〕33號)

 

各設區市及昆山、泰興、沭陽縣(市)衛生計生委,省管有關醫院:

為科學、規范地開展醫院評審工作,全面提升我省醫院辦院水平,增強綜合實力,更好地為人民健康服務,根據《醫院評審暫行辦法》《醫療機構管理條例》及其實施細則等,我委研究制定了《江蘇省醫院評審辦法》,現予以印發,請遵照執行。原《江蘇省醫院復核評價與評審辦法(試行)》同時廢止。

江蘇省衛生和計劃生育委員會

2018年7月24日

                         

江蘇省醫院評審辦法

 

第一章  總 

  第一條  為進一步加強醫院管理,提高醫療質量,保障醫療安全,規范服務行為,提升醫院綜合水平,促進醫院科學發展,根據國務院《醫療機構管理條例》等法律法規及國家衛生健康行政部門有關規章、規范性文件,制定本辦法。

第二條  醫院評審是指醫院按照本辦法要求,根據醫療機構基本標準和醫院評審標準,開展自我評價,持續改進醫院工作,并接受衛生計生行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況以及醫院管理、服務質量、技術水平、教學科研、醫德醫風等進行綜合評估、審定,以確定醫院等次的過程。

醫院評審周期為4年,法律法規及規章另有規定的,從其規定。衛生計生行政部門在評審周期內對醫院進行的不定期重點檢查、抽查納入醫院評審范圍。

第三條  除中醫、中西醫結合醫院外,本省取得《醫療機構執業許可證》的醫院、婦幼保健機構均應當遵照本辦法參加評審。

第四條  醫院評審在衛生計生行政部門領導下,堅持分級負責、社會參與、依靠專家、嚴格嚴謹、公平公正、紀律嚴明的原則;堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針;堅持圍繞質量、安全、服務、管理、績效,體現以病人為中心的理念。

第五條   醫院評審的主要依據是國家衛生健康行政部門制定的各級各類醫院評審標準和實施細則。省衛生計生行政部門可根據本轄區醫療衛生工作重點、醫院管理實際,結合本地特點,遵循“內容只增不減,標準只升不降”的原則,適當調整標準和實施細則并報國家衛生健康行政部門備案后實施。

 

第二章  評審權限與組織

第六條   醫院評審工作實行分級負責制度。

省衛生計生行政部門負責全省醫院評審工作的領導、監督與管理,組織開展全省三級醫院評審工作,確認三級醫院等次。

設區市衛生計生行政部門負責組織開展轄區內二級醫院評審工作,確認二級醫院、婦幼保健所、婦幼保健計劃生育技術服務中心等次。評審結果報省衛生計生行政部門備案。

縣(市、區)衛生計生行政部門負責組織開展轄區內一級醫院評審工作,確認一級醫院等次。評審結果報設區市衛生計生行政部門備案。

第七條   各級衛生計生行政部門應當按照評審權限組建醫院評審委員會(以下簡稱評委會),評委會下設辦公室。評委會是各地醫院評審專業性組織,在所屬衛生計生行政部門領導下開展工作,衛生計生行政部門應當加強對評委會的監督與管理。

第八條   評委會的主要職責是對醫院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議,為衛生計生行政部門決策提供依據;組織實施授權范圍內的醫院評審工作;提出評審結論建議;參與組建和管理評審員庫,開展評審員培訓;對下級評委會醫院評審工作進行指導,實行評審質量控制。

  評委會辦公室負責組織協調落實評審和總結評審情況等日常工作。

第九條  評委會委員主要由醫院管理、醫療、醫技、護理、醫學教育、醫學科研、財務、行風管理等方面有一定工作經驗的管理人員和專家組成。

評委會委員由衛生計生行政部門在醫院、醫療管理服務指導機構、行業學(協)會、醫療保險經辦機構、社會評估機構等推薦的基礎上遴選聘任,原則上每4年聘任一次。在職政府行政部門人員不得在評委會中任職、兼職。

評委會設主任委員1名,副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員、副主任委員、常務委員由衛生計生行政部門提名,全體委員選舉產生,原則上每4年選舉一次。

第十條  評委會委員應當具備以下條件:

(一)堅持原則,公道正直,清廉無私,嚴守紀律;

(二)熱愛醫院管理工作;

(三)具有高級專業技術職務或者曾任主任科員以上行政職務,縣級評委會可適當放寬條件;

(四)有15年以上醫療衛生行政管理或者專業技術工作經歷,有較豐富的工作經驗,較高的業務水平,熟悉醫院行政管理和專業技術,掌握醫院評審業務要求;

(五)身體健康,能勝任醫院評審工作。

第十一條  衛生計生行政部門應當建立健全制度和紀律,包括評審工作流程、評審員工作制度和回避制度等,確保評審工作規范、有序、公正、公平。

第十二條  省級評審員庫由省衛生計生行政部門組建。設區市衛生計生行政部門可根據本地區實際,合理規劃市級及以下評審員庫,評審員庫成員(以下簡稱評審員)由醫院管理、醫療、護理、醫技、院感、藥事、科研教育、財務、后勤、行風建設等方面具有一定工作經驗的管理人員和專家組成。

第十三條  入選評審員庫應當具備以下基本條件:

(一)有良好的職業道德和業務素質,清廉公道,嚴守紀律,不徇私情;

(二)掌握現代醫院和衛生管理理論知識,熟悉有關醫療機構管理法律、法規、規章和相關政策;

(三)管理人員應當具有10年以上醫院管理工作經驗;

(四)專業技術人員應當具有高級專業技術職務;

(五)年齡一般不超過65歲,身體健康并能勝任醫院評審工作;

(六)具備醫療機構內審員資質或者經同級衛生計生行政部門培訓通過。

第十四條  衛生計生行政部門應當制定評審員庫管理制度,對評審員庫實施動態管理,加強對評審員監督與考核,根據考核結果適時調整、更新評審員庫。

 

第三章  申請與受理

第十五條  衛生計生行政部門應當在每年年底前結合本地區實際和申請評審的醫院數量等情況,制訂下一年度評審計劃。計劃內容包括:年度開展評審的醫院數量和名單;各相關醫院提交評審申請的時間,開展醫院評審的時間及初步安排;年度醫院評審的重點等。

各級評委會應當按照衛生計生行政部門制定的評審計劃完成評審工作。

第十六條  醫院評審申請按評審權限向衛生計生行政部門提出。由于大型基建在建等特殊原因影響評審的,醫院可提出延遲評審申請,經衛生計生行政部門同意后方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。

第十七條  新建醫院應當在取得《醫療機構執業許可證》,執業滿3年后方可申請首次評審。

醫院設置級別發生變更的,應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

資源重組后的醫院擬改變等次的,應當在運行滿3年后方可提出申請。

第十八條  醫院應當在等級證書有效期滿前3個月提出評審申請。

醫院在規定期限內沒有申請評審的,衛生計生行政部門應當以書面形式要求其在15個工作日內補辦申請手續;在限期內仍不申請補辦手續的,視為放棄評審申請。

第十九條  申請評審的醫院應當提交以下評審申請材料:

(一)醫院評審申請書;

(二)醫院自評報告;

(三)評審周期內接受衛生計生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況;

(四)執業3年內或者評審周期內各級醫療服務綜合監管系統采集的各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息;

醫院在提交評審申請材料前,應當開展不少于6 個月的自評工作。

第二十條  衛生計生行政部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后,應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見:

(一)申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的,應當在5個工作日內告知醫院需要補正的材料及提交期限;逾期不補正或者補正不完全的不予受理;

(二)申請材料齊全且符合要求的,或者醫院按照要求進行補正后符合要求的,應當在10個工作日內予以受理;

有下列情況之一的,不予受理申請:

(一)申請醫院未進行自評或者根據醫院等次確定標準自評不合格的;

(二)醫院信息系統不能滿足醫療服務綜合監管系統獲取數據要求的;

(三)未落實衛生計生行政部門布置的重點工作或者不定期重點檢查不合格的;

(四)評審結論為“不合格”,整改期限不到的;

(五)撤銷醫院等次未滿3年的;

(六)再次評審結論為不合格未滿3年的。

第二十一條  衛生計生行政部門在受理醫院評審申請后,應當在20個工作日內向各申請醫院發出評審通知,明確評審時間和日程安排。

 

第四章 評審的實施

第二十二條  醫院評審分自評和現場評審兩個階段,并在規定的時間內完成。

自評由醫院自行組織安排。自評期間,評委會可根據醫院申請安排調研初評。調研初評結束后,評委會在7個工作日內將調研初評報告和相關資料報衛生計生行政部門。

第二十三條  評委會根據評審的形式、內容、重點及要求,從評審員庫中抽取相關評審員組成評審組負責現場評審工作。評審組組長由評委會辦公室從評審組中確定,原則上由評委會委員擔任。

委員和評審員與被評審單位有利害關系,可能影響公正性的,應當主動提出回避,醫院也有權申請其回避。委員和評審員的回避由衛生計生行政部門決定。

第二十四條  現場評審按照國家衛生健康行政部門有關規定執行,采取聽取匯報、實地查看、調查訪談、檢查病案與相關資料、專業理論與技術操作考核、技術項目評估、召開醫療質量持續改進點評會、醫療服務綜合監管系統數據分析等方式。

  第二十五條  現場評審工作結束后,評審組應當在5個工作日內完成評審工作報告,并經全體成員簽字密封后提交給評委會。

評審工作報告應當包括:

(一)評審工作概況;

(二)現場評審結果及評審結論建議;

(三)被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限;

(四)需要說明的其他問題。

第二十六條  評委會對評審工作報告進行討論并簽署意見,報衛生計生行政部門。評委會有異議的,可對某些內容進行重新審議或者評審。

需要重新審議的,應當從評審員庫中另行抽取不少于3名評審員,就相關內容進行合議,形成合議意見作為評審報告的補充材料。合議時執行回避制度。

需要重新評審的,應當從評審員庫中另行組建評審組,按照本辦法進行重新評審。

第二十七條  衛生計生行政部門在收到評委會提交的評審工作報告和相關材料后30個工作日內作出評審結論,報上一級衛生計生行政部門備案,對評審不合格的醫院應當提出整改意見。

第二十八條  醫院在評審過程中有下列情形之一的,應當中止評審:

(一)有群眾來信、來訪反映醫院有重大違法、違規、違紀行為,線索明確,評審期間無法調查核實的;

(二)違反評審紀律,采取不規范行為,影響公正公平評審,干擾評審員工作的。

評審中止之日起30個工作日內,經核實無上述情形的,恢復評審;有群眾來信、來訪反映醫院有重大違法、違規、違紀行為,線索明確,但仍無法核實的,由衛生計生行政部門將其列入下一輪評審計劃;符合上款第(二)項情形的,評審結論為不合格,按照本辦法第三十四條處理。

第二十九條  醫院在評審過程中有下列情形之一的,應當終止評審:

(一)提供虛假評審資料,有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的;

(二)醫院有重大違法、違規、違紀行為,線索明確,已經查實的;

(三)社會評價綜合滿意度≤80%的;

(四)發生重大安全事故,出現人員傷亡,造成較大社會影響的。

造成嚴重后果和社會影響的,按照本辦法第三十七條處理。

第三十條   醫院評審工作有關的各種原始材料由評委會辦公室存檔,保存期限至少4年。

第三十一條   在評審周期內,各級衛生計生行政部門應當對醫院實行不定期重點檢查。不定期重點檢查內容包括年度衛生中心工作、醫院工作重點、依法執業、醫療質量安全等,具體由各級衛生計生行政部門確定。

 

第五章  評審結論

第三十二條  各級醫院評審結論根據國家衛生健康行政部門在各級各類醫院評審標準和實施細則中規定的等次標準,綜合考慮現場評審結果、不定期重點檢查結果等確定,分為甲等、乙等、不合格。

出現本辦法第二十九條情形之一的,應當直接判定評審結論為不合格。

衛生計生行政部門在作出不合格評審結論時,應當說明依據,并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十三條  三級甲等、乙等醫院,由省衛生計生行政部門發給統一格式的等級證書,其他等級醫院由具備相應權限的衛生計生行政部門頒發。

等級證書的有效期與評審周期相同。有效期滿后,醫院不得繼續使用該等級證書。

第三十四條  衛生計生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書,給予3—6個月的整改期。

醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生計生行政部門申請再次評審,衛生計生行政部門原則上應當受理并納入下一輪評審計劃,再次評審結論分為乙等或者不合格。

醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的,衛生計生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫院,由衛生計生行政部門根據評審具體情況,調低或者撤銷醫院級別,并依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分,或者建議監察機關給予政務處分;有違法違規行為的,依法進行相應處理。

第三十五條  衛生計生行政部門作出不合格評審結論前,應當告知醫院有要求聽證的權利;醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的,衛生計生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。

衛生計生行政部門應當結合聽證情況,作出有關評審結論的決定。

第三十六條  衛生計生行政部門在正式批準醫院等次前,應當將醫院評審擬定結論通過網絡等媒體進行公示,公示時間為7-15天,無異議或者異議不影響評審結論的再正式批準,書面通知被評審醫院、評委會,同時報送上級衛生計生行政部門備案,并向社會公告。

對書面形式實名提出的異議,衛生計生行政部門應當組織人員在10個工作日內進行調查核實,經核實符合本辦法第二十八、二十九條相關情形的,按照本辦法作出相應處理。

第三十七條  醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的,衛生計生行政部門應當撤銷原評審結論,取消評審等次,并收回證書:

(一)醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷;

(二)醫院發生重大事故、事件或者重大違法、違規、違紀行為;

(三)經查實在接受評審過程中弄虛作假的;

(四)拒不配合評審工作安排的;

(五)拒絕接受或者未完成政府部門指令性任務的。

 

第六章  監督管理

  第三十八條   各級衛生計生行政部門應當加強對醫院評審工作的組織領導與監督管理,確保醫院評審工作的公正公平,維護醫院評審工作的公信力。在醫院評審過程中涉嫌職務違法、職務犯罪的工作人員,應當按照《中華人民共和國監察法》相關規定接受監察機關調查處理。

第三十九條   衛生計生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

  第四十條   評審員勞務費用由衛生計生行政部門或者評委會發放。被評審的醫院不得以任何名義向評審組成員饋贈禮品、禮金及發放勞務費用等。

第四十一條   各級衛生計生行政部門工作人員和參加組織評審的工作人員在醫院評審過程中,違反規定,干預正常評審工作的,應當及時糾正處理;后果嚴重的,應當給予有關負責人和直接責任人行政處分,或者建議監察機關給予政務處分;涉嫌職務違法、職務犯罪的,移交監察機關依法調查處理。

第四十二條  評委會委員、評委會辦公室工作人員、評審員違反規定,干預正常評審工作的,利用職務之便或者工作之便謀取不正當利益的,衛生計生行政部門、評委會應當及時糾正處理;后果嚴重的,應當取消其參與評審工作的資格,解除與衛生計生行政部門、評委會聘任關系,給予行政處分,或者建議監察機關給予政務處分;涉嫌職務違法和職務犯罪的,移交監察機關依法調查處理。

第四十三條   各級衛生計生行政部門應當主動公布醫院評審結果,接受社會監督。

第四十四條   上級衛生計生行政部門應當對下級衛生計生行政部門的醫院評審工作進行監督和指導。上級衛生計生行政部門可對下級衛生計生行政部門的評審結論組織抽查復審,發現原結論與實際情況不符的,上級衛生計生行政部門應當要求下一級衛生計生行政部門復核并處理。

第四十五條  各設區市、縣(市)衛生計生行政部門應當在每年2月底前將本地區上一年度評審的醫院名單、評審結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上一級衛生計生行政部門。

  

第七章  附 

第四十六條  本辦法由江蘇省衛生計生行政部門負責解釋。

第四十七條  本辦法自2018年9月1日起施行。原《江蘇省醫院復核評價與評審辦法(試行)》同時廢止。